Nome      
Cognome      
Luogo di nascita      
Data di nascita      
Residenza      
Indirizzo di posta elettronica      
Numero di telefono      

Titolo del lavoro      

Si attesta che la ricerca presentata non ha ricevuto altri premi, che non è stata  pubblicata né integralmente né parzialmente, che non è in corso di pubblicazione.

Si autorizza \ non si autorizza la libera consultazione della tesi   oppure   Si autorizza la consultazione della tesi alle seguenti condizioni      .

Si autorizza \ non si autorizza la fotoriproduzione secondo la vigente normativa   oppure   Si concede la fotoriproduzione alle seguenti condizioni aggiuntive      . 

Data      
Firma