All’Illustrissimo Signor
Procuratore della Repubblica
presso il Tribunale di VITERBO

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a a _________________________________________________________ il _____________________ residente in __________________________ Via ____________________________ tel. ________________ con la presente formale denuncia desidera portare a conoscenza della S.V. Ill.ma i fatti che qui di seguito si illustrano.
Il giorno ________________ alle ore ________ in località _________________________________ (_____)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Ai fatti sopra illustrati hanno assistito i Signori _________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.
Il sottoscritto denunciante chiede pertanto alla S.V. Ill.ma che voglia procedere penalmente contro il Signor _______________________________________________________________________________________ per il reato di cui all’art. 727 codice penale.

_________________________________
								       Con ossequio (firma)

Luogo, data _____________________________________