Oggetto:  Denuncia di danneggiamento ad opera di ignote persone.

Alla Polizia Locale
del Comune di ORIOLO ROMANO

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a a ______________________________________________________ il ________________________ residente a ____________________________________ Via ______________________________________ munito di documento di identità _____________________________________________________________
______________________________________________ C.F. _____________________________________ dichiara per tutti gli effetti di legge di aver subito il seguente danno patrimoniale provocato dolosamente da ignote persone:
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_______________________________________________________________________________________ Data e luogo del fatto _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ Ammontare del danno _____________________________________________________________________ Coperti da assicurazione:    SI        NO 
Nutre sospetti su _________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________________.Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle conseguenze di legge per chi fornisce false dichiarazioni 
(art. 495 c.p.).

Data  _______________________	______________________________
	IL DENUNCIANTE

VISTO: per l’avvenuta presentazione della denuncia di danneggiamento ad opera di ignoti. Si rilascia copia vidimata per gli usi consentiti dalla legge.

Data _______________________				         Prot. n. ___________

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								           L’Ufficiale di P.G.