Al Sig. Sindaco 
    						     del Comune di Pollena Trocchia

Oggetto: Iscrizione nell’Albo delle persone idonee all’Ufficio di
	   SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE.

Il/La Sottoscritto/a___________________________________________________________ 

Nato/a  a______________________________ il_____________________________________ 

residente in___________________________________________________________________ 

Codice Fiscale___________________________numero telefonico_____________________

Chiede

di essere inserito nell’albo delle persone idonee all’ufficio di SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE, come previsto dall’art. 9 della Legge 30 aprile 1999, n. 120.

	A conoscenza di quanto previsto dall’art. 76 della D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 

Dichiara

-	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Pollena Trocchia;

-	di essere in possesso del titolo di studio (1)__________________________________________________ 

-	conseguito presso _______________________________________________ nell’anno scolastico ________; 

-	di esercitare la professione, arte o mestiere di ____________________________;

-	di non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dagli artt. 38 del T.U. 361/57 e 23 del T.U. 570/60. (2) 
 
Si impegna

a comunicare tempestivamente qualsiasi incompatibilità eventualmente sopravvenuta, nonché l’eventuale indisponibilità a mantenere l’iscrizione di che trattasi. 

Pollena Trocchia, lì _______________		In fede_________________________		

Note: 
1)	E’necessario essere in possesso del titolo di studio non inferiore alla scuola dell’obbligo.

2)  Sono esclusi dalle funzioni di Scrutatore di Ufficio Elettorale di Sezione:
-	coloro che, alla data delle elezioni, abbiano superato il settantesimo anno di età;
-	i dipendenti dei Ministeri dell’interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
-	gli appartenenti a Forze Armate in Servizio;
-	i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;
-	i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni addetti o comandati a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali;
-	i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.
   
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.L. 196/2003

I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

N.B. Allegare pena esclusione:

 Fotocopia di un documento d’identità del sottoscrittore 
 (art. 38 comma 3, D.P.R. n° 445 del 28.12.2000). 
  Titolo di studio in fotocopia