Al Signor Sindaco
del Comune di ____________________________________
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OGGETTO: 	Domanda di inserimento nell'unico albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale.

___l___ sottoscritt___  ____________________________________________________________________, nat___ a ____________________________________________________________ il __________________
residente a _____________________________ in via ___________________________________________, essendo in possesso dei requisiti di legge, fa domanda per essere inserit___ nell'unico albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n 95 come sostituito dalla legge 30 aprile 1999, n. 120.
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a)	di aver assolto l'obbligo scolastico;
b)	di esercitare la professione di ____________________________________________________________;
ovvero
di trovarsi nella seguente condizione non professionale __________________________________________.

_____________________, lì _____________________								
Firma
____________________________________

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _________________________ ________________________________________________

Data _________________   
IL DIPENDENTE ADDETTO
_________________________	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _____________________ n. _______________ rilasciato da __________________________________ ______________________ in data ________________
Data _________________   
FIRMA DEL DICHIARANTE 
_________________________
 (*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(REQUISITI E CONDIZIONI PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO)
a) 	essere elettore del Comune;
b) 	aver assolto gli obblighi scolastici;
c) 	non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti;
d) 	non appartenente alle Forze armate in servizio né svolgere, presso le U.S.L., le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
e) 	non essere segretario comunale né dipendente dei Comuni normalmente addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali;
f) 	non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.