Al Sig. Sindaco del Comune di

OGGETTO: Elezioni Comunali e Circoscrizionali. Richiesta di iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini di altri Paesi della Unione europea.

Il/La sottoscritto/a nato/a a  il in relazione alte nome di cui al D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197, recante:
"Attuazione della direttiva 94/80/CE concernente le modalità di esercizio del diritto di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali per i cittadini dell'Unione europea che risiedono in uno Stato membro di cui non hanno la cittadinanza. N;
CHIEDE
1	x di essere iscritto/a nella "lista elettorale aggiunta dei cittadini di altri paesi della Unione europea";
2	[ ] di essere iscritto nell'anagrafe della popolazione residente di codesto Comune, con provenienza da:

DICHIARA
3	[ I di essere cittadino/a
4	[ I di essere residente in Comune di
Via………………………………………………………………………………………………….N……………………………………………………………………………….
5	Di abitare nel paese d’origine al seguente indirizzo•

6 [ ] di essere già iscritto nell'anagrafe della popolazione residente di codesto comune con abitazione all'indirizzo dichiarato al precedente punto 4;
7 [ I di fare parte del personale: [ ] diplomatico o consolare [ ] dipendente dalla rappresentanza diplomatica di con sede in codesto Comune, e di non essere iscritto in nessuna lista aggiunta di altro Comune.
Dichiara altresì, di essere a perfetta conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
«Art 76 - Nome penali
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico é punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.»;
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

---------------------------------- lì
Ai sensi dell'art 38, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscrittain presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
FIRMATA DAL DICHIARANTE
IN MIA PRESENZA

L'ADDETTO	SI ALLEGA FOTOCOPIA
[ ] CARTA D'IDENTITÀ'
[ ] PASSAPORTO
[ I PATENTE
	
Copia della presente viene restituita al/alla richiedente in segno di ricevuta.
	lì	Il responsabile del servizio