Al Responsabile dell’Area Socio Assistenziale 
del Comune di Laerru
mail: serv.sociali@comunelaerru.ss.it

Oggetto: Domanda per l’assegnazione di buoni per acquisto di generi alimentari e di prima necessità a seguito dell'emergenza epidemiologica da COVID-19 ai sensi dell’OCDPC 29.03.2020 n. 658. Riapertura termini.

Il/La sottoscritto/a     ……………………………….…………….              ……………………….……………………
                                                    Nome                                                                            Cognome 
nato/a .............................................................................................. il ………........................................................ residente a Laerru in Via ..................................................................................................................................................... n. ……..
domiciliato (se in via diversa dalla residenza) a Laerru in Via …………………..……………..…..…….…………….
Codice Fiscale ………………………………..……………… Telefono ……………………………………………….
Indirizzo mail : …...............................................................................................................................................................
CHIEDE
di accedere, per sé stesso e per il proprio nucleo familiare, all’erogazione di buoni spesa comunali, ai sensi dell’ordinanza di cui all’oggetto. A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000, nei casi di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA
che il proprio nucleo familiare non possiede, in questo periodo di difficoltà, entrate finanziarie immediatamente disponibili per il proprio sostentamento e di rientrare pertanto  in una di queste categorie:

•	soggetti inoccupati/disoccupati che non percepiscono nessuna forma di sostegno pubblico.

•	soggetti inoccupati/disoccupati destinatari già di altre forme di sostegno pubblico di vario tipo che tuttavia risultano, specie in questo periodo, insufficienti (ad. Es. Reddito di cittadinanza, NASPI, contributi comunali ecc.) indicare l’importo percepito nel mese di Giugno 2020 ___________________________________________________________

•	lavoratori dipendenti/autonomi con significativa riduzione degli introiti, indicare l’importo percepito nel mese di Giugno 2020 ___________________________________________________________

DICHIARA
(spuntare la casella)

DI PAGARE il canone di locazione per la propria abitazione principale o la rata di mutuo Prima casa                [ ] SI     [ ] NO, importo …………………………………….
DI AVERE le seguenti rate fisse mensili, urgenti e indilazionabili (es. spese dentistiche, finanziarie, ecc.)                    [ ] SI     [ ] NO
se si specificare 
..……………..………………….…pari a euro……………..……………………….….
.…………  ………………….…… pari a euro …………………………………………
.…………  ………………….…… pari a euro. …………………………………………

DI AVER PRESENTATO DOMANDA o RICEVUTO i buoni spesa nelle erogazioni precedenti[ ] SI     [ ] NO per l’importo di euro ………………………………………….

DICHIARA
Che il proprio nucleo familiare è così composto:
Nome e cognome 	Data di 
nascita	Grado di 
parentela	Condizione
lavorativa	Percettore di reddito
NO/SI 
(se si specificare l’importo)	
		Dichiarante			

					

(replicare se necessario)

DI AVERE ENTRATE DI ALTRA NATURA all’interno del nucleo familiare                      [ ] SI     [ ] NO
(es. proventi da affitti, rendite, ) 
(se SI, specificare quali ………………….…………………………………………..……………………………………….)
CHE all’interno del nucleo familiare sono presenti n. …… componenti con disabilità riconosciuta ai sensi della L.104/92.
CHE all’interno del nucleo familiare sono presenti n. …… componenti che percepiscono la pensione di invalidità e/o l’indennità di accompagnamento.

DICHIARA 

-	DI essere consapevole che qualora le risorse finanziarie non siano sufficienti a soddisfare tutte le richieste verrà data priorità ai nuclei non beneficiari di altre forme di sostegno pubblico demandando al Settore Servizi Sociali il coordinamento necessario a gestire tale eventualità.
-	DI essere residente e domiciliato nel comune di Laerru.
-	Di non aver inoltrato, contestualmente alla presente, altra richiesta di buoni spesa, né da parte propria né da parte di altri familiari conviventi, né presso codesto Comune né altro Comune.
-	Di essere consapevole che i buoni spesa comunali che verranno concessi potranno essere utilizzati presso gli esercizi commerciali situati nel territorio del Comune di Laerru iscritti nell’apposito elenco pubblicato nel sito istituzionale del Comune.
-	Di essere consapevole che i buoni spesa comunali non sono monetizzabili, non è previsto resto e la spesa dovrà corrispondere ad un importo pari o superiore al valore del buono stesso.
-	DI individuare, nell’utilizzo dei buoni, il più possibile gli esercizi commerciali presenti in prossimità della propria abitazione limitando gli spostamenti.
-	Di comunicare tempestivamente all’ente eventuali variazioni della composizione familiare, delle condizioni di reddito e di patrimonio familiare rispetto a quanto dichiarato nella presente istanza per l’erogazione dei buoni spesa 
-	Di essere a conoscenza che il Comune verificherà la veridicità delle autocertificazioni contenute nella presente domanda, anche ricorrendo ai competenti Uffici del Comando della Guardia di Finanza per gli accertamenti di competenza. Qualora dai controlli emergano abusi o false dichiarazioni, fatta salva l’attivazione delle necessarie procedure di legge, il Comune adotterà ogni misura utile a revocare i benefici concessi.
-	Di non essere inserito in maniera continuativa in strutture residenziali di qualsiasi tipo.
-	Di impegnarsi a fornire ogni ulteriore documentazione richiesta, utile per l’istruttoria della domanda.
-	Di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda per la definizione dell’iter procedimentale, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 2016/679 (GDPR).

Data  ……………………………………	Firma
	………………..………………………… 

Allegare alla domanda copia del documento di riconoscimento.