AL  SIG. SINDACO 
							DEL COMUNE DI NOCERA UMBRA
							AREA SERVIZIO ALLA CITTADINANZA
							VIA SAN RINALDO N.9
							06025 NOCERA UMBRA

OGGETTO: ART. 66 L.448/99 e Regolamento attuativo approvato con D.M. Solidarietà Sociale n. 306 del 15/07/1999 –  ASSEGNO DI MATERNITA' - 

La sottoscritta madre _____________________________________________________________

nata a  ________________________________Paese __________________ il ________________

residente a Nocera Umbra in via ________________________________________ n°__________

telefono _________________________  in qualità di 

 1.	CITTADINA ITALIANA;
 2.	CITTADINA COMUNITARIA
 3.	CITTADINA EXTRACOMUNIOTARIA – carta di soggiorno valida - 
 4.	CITTADINA IN POSSESSO DI PERMESSO DI SOGGIORNO CEE LUNGO PERIODO O ILLIMITATO.

Genitrice di _____________________________________________ nato/a il _________________

					 C H I E D E

L'ASSEGNAZIONE DELL'ASSEGNO DI MATERNITA' PREVISTO DALL'ART. 66 L. 448/99 E DISCIPLINATO DAL D.M.S.S.  N. 306/99 E SS.MM.II.
	
				           D I C H I A R O 

ai sensi dell' art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii  e consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità in atti e l'uso di falso atto costituiscono reato ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/200, che comporta sansione penale

 1.	di non essere beneficiaria di trattamenti di maternità a carico dell'inps o di altro Ente previdenziale per lo stesso evento;
 2.	che il giorno dal quale si è verificato il requisito per il quale si richiede la prestazione è il 
_______________________ ( data di nascita del figlio);
     
Allego:
copia fotostatica attestazione ISEE
copia fotostatica del documento di identità
copia fotostatica del permesso di soggiorno CEE per soggiornanti di lungo periodo o illimitato
copia fotostatica  vecchia carta di soggiorno

INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE (D.lgs 196/03)
I dati personali acquisiti con la presente istanza:
-	verranno raccolti ed utilizzati, anche con strumenti informatici, per le finalità di gestione del servizio attivato;
-	potranno essere scambiati o comunicati ad altre Amministrazioni o privati al solo fine di procedere ai controlli previsti.
Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, all’Ente a cui ha presentato l’istanza per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge.

DATA _____________							FIRMA

	CONTO CORRENTE BANCARIO O POSTALE INTESTATO A:

	  _________________________________________

  _________________________________________

COORDINATE DEL CONTO CORRENTE  BANCARIO  -  POSTALE

  CODICE          CIN 	CIN	  ABI	     CAB			NUMERO CONTO CORRENTE
AZIONE         INTER.

						

PRESSO 

BANCA  ____________________________ SEDE DI _____________________ FILIALE ________________

 POSTA   ___________________________  SEDE DI _____________________ FILIALE ________________

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