Al sig. Sindaco del
Comune di Pozzomaggiore (SS)

Oggetto: domanda di partecipazione al rimborso forfetario spese di viaggio - L. R. 31/84.
	         anno scolastico  2018/2019

Il sottoscritto __________________________________________________________________ 

nato a ___________________________ il _______________ e residente a _________________

in via ____________________________ n. ______ codice fiscale _________________________

numero telefonico fisso ______________________ numero cellulare __________________

avendo  frequentato  ininterrottamente  l’anno  scolastico  2018 / 2019  la classe

___________  dell’Istituto ____________________________________di __________________

C  H  I  E  D  E

di partecipare al rimborso forfetario delle spese di viaggio per studenti delle scuole secondarie superiori ed artistiche, così come da deliberazioni della G.C. n. 79/2019.

Il richiedente, sotto la propria responsabilità,

dichiara:

-	di aver frequentato ininterrottamente, per tutto l’anno scolastico 2018/2019 la classe _____________ della scuola _________________________________________;
-	che il reddito complessivo del predetto proprio nucleo familiare relativo all’anno 2018 è quello risultante dall’allegata certificazione  I.S.E.E. che non può essere superiore ad euro 20.000,00.
-	che la spesa del viaggio è stata a carico del sottoscritto;
-	che ha/non ha  usufruito  dei benefici della L.R. 48/2018 – Agevolazioni tariffarie - per i mesi di Gennaio – Febbraio 2019
-	di aver letto ed accettato l’informativa resa ai sensi degli artt. 13-14 del Regolamento (UE) 2016/679, allegata al bando.

Si allegano le copie delle ricevute di pagamento degli abbonamenti di viaggio.

Pozzomaggiore, ______________			firma del richiedente

							_______________________________

parte riservata ai genitori degli studenti minorenni

cognome e nome del genitore _____________________________________________________

codice fiscale _______________________            firma del genitore ______________________