Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
(art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o	
nata/o a 	il	
residente a	in via	n	

-	è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000);
-	è informato della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 13 del D. Lgs. n.196 del 30/06/2003 (solo per privati ed enti pubblici economici);

DICHIARA

di essere:	
 celibe; 	
 nubile;	
 coniugata/o;	
 di stato libero;	
 vedova/o;

…………………….. lì, ……………………………
	La/Il dichiarante
	…………………………………………………………..

La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000);
se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi.
Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000)
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art.74 comma 1 D.P.R. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000